Фамилия
Имя
Отчество
Город
Телефон
E-mail
Профессия
Пол	М Ж
Дата рождения	...

Вперед >

Какой у Вас был возраст, когда Вы испытали первый приступ мигрени?
Вы знаете, что вызвало его тогда? (выберите нужное)	Не знаюСтрессАлкогольМенструацияСмена места жительстваБолезнь
Страдают ли приступами мигрени другие члены Вашей семьи? (выберите нужное)	НетСестраБратМатьОтецТётя (со стороны матери)Тётя (со стороны отца)Дядя (со стороны матери)Дядя (со стороны отца)Бабушка (со стороны матери)Бабушка (со стороны отца)Дедушка (со стороны матери)Дедушка (со стороны отца)Двоюродная сестраДвоюродный братПлемянникПемянницаСынДочь
Сколько дней в месяц Вы испытываете "нормальные" головные боли?
Сколько дней в месяц Вы страдаете от приступов мигрени?
Как долго у Вас в среднем длится мигрень?
Насколько болезненны Ваши приступы мигрени? (в шкале 1-10, 1 - боль отсутствует и 10 - мучительная боль)
Где Вы испытываете максимум связанной с мигренью боли? (выберите нужное)	Не могу определитьВ глазном дне (левом)Над бровью (левой)На виске (левом)В затылке (слева)В глазном дне (правом)Над бровью (правой)На виске (правом)В затылке (справа)
Распределение в процентах на одну сторону (оцените в процентах)	Левая %
	Правая %

< НазадВперед >

Испытываете ли Вы во время приступа мигрени обычно давление или боль в носу?	Да Нет
Связана ли Ваша мигрень со сменой погоды?	Да Нет
Просыпаетесь ли Вы ночью от боли мигрени?	Да Нет
Страдали ли Вы когда-либо одним или несколькими симптомами до приступа мигрени или во время него?(для выбора нескольких вариантов зажмите клавишу Ctrl)	ПреждеНичего из перечисленногоРвотаРвота в сочетании с диареейДиарея (без рвоты)Слезоточение глазГоловокружениеПрипухлость векПроблемы с концентрациейОнемение кожиНарушения зрения (двоение в глазах, вспышки, зигзагообразные линии, пелена перед глазами, прочее)ТошнотаЧувствительность к светуЧувствительность к шумуСлабость мышцПовышенное потоотделениеДефекты речиПотеря сознания (обморок)Повышенна носовая секрецияПониженное содержание сахара в крови
	Во времяНичего из перечисленногоРвотаРвота в сочетании с диареейДиарея (без рвоты)Слезоточение глазГоловокружениеПрипухлость векПроблемы с концентрациейОнемение кожиНарушения зрения (двоение в глазах, вспышки, зигзагообразные линии, пелена перед глазами, прочее)ТошнотаЧувствительность к светуЧувствительность к шумуСлабость мышцПовышенное потоотделениеДефекты речиПотеря сознания (обморок)Повышенна носовая секрецияПониженное содержание сахара в крови
Страдаете ли Вы от повышенной чувствительности к боли до приступа мигрени или во время его (аллодиния)?(для выбора нескольких вариантов зажмите клавишу Ctrl)	Ничего из перечисленногоУ меня есть болезненное ощущение в волосахЯ должен/ должна носить волосы, опущенными вниз или поднимать их (удалить зажимы для волос, ленты и т.д.)Я больше не пользуюсь бигудями/распрямителями волосИногда я даю волосам плавать в ванне, чтобы несколько облегчить головную больМне необходимо обрезать свои длинные волосы, чтобы уменьшить весовую нагрузку на кожу головыБолезненное ощущение, когда на голову льётся дождь/душ/водаЯ нахожу, что носить что-либо на голове болезненно (например,шляпу)Ощущение неудобства от теней для векВо время приступа мигрени я не могу носить наушникиВо время приступа мигрени я ощущаю неудобство при укрывании одеяломМои пальцы испытывают болезненное ощущение от прикосновения к обыденным предметамВ последние годы у меня повысилась чувствительность к боли
Что дает Вам облегчение во время приступа мигрени?	Ничего из перечисленногоОтдыхРвотаСпорт/гимнастикаСонТемнотаТелевидениеТеплая водаХолодная водаМузыкаМассажЧтениеБолеутоляющие средства
Что вызывает или усиливает у Вас мигрень?	Ничего из перечисленногоШумФизическое напряжениеНерегулярный или поздний прием пищиОпределенные продуктыСмена погодыЗапахиУсталостьСлишком много или слишком мало снаСтрессКашельБолеутоляющие средства
Если Вы женщина, то была ли вызвана или вызывается мигрень следующим? Если так, то каким образом?	Ничего из перечисленногоМесячныеПротивозачаточная пилюляГормональные таблетки (например, гормонозаместительная терапия во время менопаузы)Беременность
Вы когда-либо имели одну из следующих медицинских проблем?	НетВысокое кровяное давлениеКоронарная болезнь сердцаЯзва желудкаАстмаДепрессияАллергияЭпилепсияИнсультПроблемы/заболевания кожи

< НазадВперед >

Проводилось ли когда-либо медицинское обследование и терапия на предмет Вашей мигрени?	НетТерапевтНевропатологХирург-ортопедВрачЗубной врачХирургОфтальмологАнестезиолог
Проходили ли Вы какой-либо из следующих тестов в связи со своей мигренью?	НетЭЭГ (электроэнцефалограмма)КТ (компьютерная томография)МРТАнализы кровиРентгенЭКГ
Принимаете ли Вы лекарственные средства от своей мигрени?	Да Нет
Помогает ли Вам эта терапия?	Да Нет
Сколько раз Вы посетили врача в прошлом году по поводу своей мигрени?
Сколько различных врачей Вы посетили в прошлом году по поводу своей мигрени?
Делаете ли Вы что-либо для того, чтобы предотвратить приступ мигрени?	НетМузыка для расслабленияРасслабление мышцУпражненияНетрадиционная медицинаЛокальное облегчение боли (гелем, кремом и т.п.)Медикаментозное лечение
Сколько дней Вы отсутствовали на тренировках в прошлом году из-за мигрени?
Какой из следующих способов Вы использовали в прошлом?(для выбора нескольких вариантов зажмите клавишу Ctrl)	ГомеопатияПсихотерапияУпражнения на расслаблениеПодушки от мигрениГипнозЛечебные средства из травИглоукалываниеОстеопатияПрочее

< НазадВперед >

Если один или больше вышеупомянутых методов Вам помог, то определите, как долго длилось улучшение в месяцах
Делали ли Вы когда-либо в прошлом инъекцию ботулинического токсина типа А (в продаже обычно под название «Ботокс»)?	Да Нет
Если «ДА», то	Сколько раз?
	НетМежду бровямиВ уголках глаз Шея
Предоставьте любую другую информацию, важную с Вашей точки зрения, о своих симптомах или терапии мигрени
Как Вы узнали о Центре хирургического лечения мигрени?	Из газеты / журналаСоциальные сетиОт других пациентовИз ИнтернетаДругим способом

< НазадОтправить